Das spanische Gesundheitssystem galt lange Zeit als eines der besten Europas. Aber in Spanien und insbesondere der Hauptstadt Madrid hat die neoliberale Politik einen Kahlschlag verursacht. Die konservative Partido Popular (PP) hat das steuerfinanzierte Gesundheitswesen mit staatlichen Krankenhäusern und flächendeckender Versorgung auf Basis lokaler Gesundheitszentren kaputtgekürzt.

Die Privatisierungen begannen in der Region Madrid im Jahr 2000. Die PP beschloss aufgrund der Mehrheit im Kommunalparlament den Neubau vieler Krankenhäuser. In den neu gebauten Kliniken wurden als erstes alle Beschäftigten in den Bereichen Service, Reinigung und Speisenversorgung ausgegliedert, im zweiten Schritt gesamte Krankenhäuser privatisiert. Die neuen Krankenhäuser wurden zwar auf öffentlichem Land errichtet und die Patientinnen und Patienten waren Teil des öffentlichen Systems, geführt wurden die Krankenhäuser aber von privaten, gewinnorientierten Unternehmen.

Als die PP in der Region Madrid infolge der Finanzkrise ab 2007 ankündigte, das gesamte Gesundheitssystem zu privatisieren, führte das 2012 zu einem der größten Massenproteste der Geschichte Spaniens. Die sogenannte Marea Blanca (»weiße Flut«) brachte über eine Million Menschen auf die Straßen und verhinderte weite Teile der Privatisierungspläne – so schien es oberflächlich.

»Der Anteil privat Versicherter im reicheren Norden Madrids liegt bei rund 70 Prozent, im ärmeren Süden dagegen nur bei um die 20 Prozent. Es ist ein Klassensystem, noch deutlicher als in Deutschland.«

Allerdings traf die Corona-Pandemie ab 2020 in Spanien auf ein unterfinanziertes Gesundheitssystem und einen eklatanten Personalmangel. Sie offenbarte katastrophale Zustände. Erkrankte Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen wurden teilweise nicht in Krankenhäuser gebracht, weil es schlicht keine Kapazitäten gab. Die Spitze des Eisberges, die Weigerung privater Kliniken, Corona-Erkrankte zu behandeln, wurde zwar teilweise unterbunden, blieb aber vielen im Gedächtnis.

Der Massenprotest der Marea Blanca während der Eurokrise konnte nicht verstetigt werden. Die Privatisierungspolitik im Gesundheitswesen – insbesondere in der Region Madrid – wurde nie beendet. Sie geht jetzt nur langsamer, scheibchenweise, voran. Die Kommunalregierung Madrids privatisiert punktuell und nicht in einem umfassenden, plötzlichen Angriff.

Klasse entscheidet über Gesundheit

Das spanische Gesundheitssystem unternimmt eine Trennung zwischen öffentlicher und privater Gesundheitsvorsorge. Der Anteil privat Versicherter im reicheren Norden Madrids liegt bei rund 70 Prozent, im ärmeren Süden dagegen nur bei um die 20 Prozent. Es ist ein Klassensystem, noch deutlicher als in Deutschland.

Auf das öffentliche Gesundheitswesen angewiesen zu sein, bedeutet lange Wartezeiten für Untersuchungen und Operationen. In der Region Madrid mit einer Bevölkerung von sieben Millionen Menschen stehen eine Millionen auf Wartelisten für Operationen, Behandlungen und Terminen. Die durchschnittliche Wartezeit für einen Termin in einem Gesundheitszentrum beträgt neun bis zwölf Tage. 30 Prozent der Menschen, die einen Termin brauchen, bekommen diesen nicht. 39 Prozent dieser Menschen gehen stattdessen in die Notaufnahme eines Krankenhauses.

»Die Gesundheitsversorgung wäre nicht zu teuer, wenn das vorhandene Geld richtig investiert und nicht als Gewinne an große Konzerne verteilt würde.«

Der Umbau des spanischen Gesundheitswesens wird unter dem Argument, dieses sei zu teuer, vorangetrieben. Dabei ist klar: Die Gesundheitsversorgung wäre nicht zu teuer, wenn das vorhandene Geld richtig investiert und nicht als Gewinne an große Konzerne verteilt würde. Und durch die Aufteilung in ein privates und ein öffentliches System tragen die Wohlhabenden keinen Anteil an der Finanzierung der öffentlichen Daseinsvorsorge.

Die Marea Blanca hat bewiesen, dass es möglich ist, eine Massenbewegung für gute öffentliche Gesundheitsversorgung auf die Straße zu bringen und zumindest die übelsten Auswüchse der Verschlechterungen abzuwehren. Das Momentum der Bewegung in Madrid hat der Entstehung neuer politischer Organisationen wie Podemos und neuen Gewerkschaften den Weg geebnet. Aber der Aufbau nachhaltiger politischer Strukturen der Beschäftigten ist äußerst herausfordernd.

Spaniens Gewerkschaftslandschaft

In Spanien gibt es kein Betriebsverfassungsgesetz, das wie in Deutschland die Rechte von Betriebsräten regelt. Die betrieblichen Vertretungen der Beschäftigten – sogenannte Betriebskomitees – werden von den Gewerkschaften organisiert. Diese Betriebskomitees wiederum werden von den Beschäftigten gewählt. Doch die Gewerkschaftslandschaft ist stark zersplittert, was die Handlungsmacht der Beschäftigten massiv einschränkt.

Zwei große Gewerkschaftsverbände dominieren das Feld: Comisiones Obreras (CCOO) und die Union General de Trabajadores (UGT). Im Gesundheitswesen spielen außerdem die Berufsverbände der Ärztinnen und Ärzte sowie der Pflegekräfte eine Rolle. Diese sind zerstritten und betreiben vor allem Klientelpolitik. Zusätzlich haben sich infolge der Wirtschaftskrise ab 2007 mehrere Basisgewerkschaften gegründet, die gegen die als zu bürokratisch kritisierten Großgewerkschaften aufbegehren.

»Die beteiligten Gewerkschaften und berufsständischen Vertretungen lassen sich leicht gegeneinander ausspielen, sehr zur Freude der Arbeitgeber.«

Die CCOO haben ihren Ursprung in der kommunistischen Partei und dem Widerstand gegen die Diktatur Francos bis 1975. Sie sind landesweit organisiert und mit rund einer Million Mitgliedern die mitgliederstärkste Gewerkschaft Spaniens. In einem Gespräch mit Funktionären der Comisiones in Madrid im Oktober 2025 geben diese unumwunden zu, dass sie sich in erster Linie als Dienstleistungsorganisation für ihre Mitglieder verstehen. Sie setzen sich für die Einhaltung von Betriebsvereinbarungen ein, unterstützen bei Einstellungen oder juristischen Problemen und organisieren vor allem Fortbildungen für ihre Mitglieder, ohne die Beförderungen und bessere Gehaltsstufen unerreichbar sind. Durch diese Angebote ziehen sie Mitglieder an, ohne Aufbauarbeit im Betrieb zu leisten.

Die Erfolge der Basisgewerkschaften

Zwei der Basisgewerkschaften, die gegen dieses verrostete, sozialpartnerschaftliche Verständnis gewerkschaftlicher Arbeit aufbegehren, sind das Movimiento Asambleario de Trabajadores de la Sandidad Pública Madrilena (MATS) und die Trabajadores en Red (TERE). MATS entstand 2007 als breite Basisgewerkschaft der Gesundheitsbeschäftigten. Heute fokussieren sie ihre Aktivitäten auf die Uniklinik 12. de Octubre in Madrid. Sie kämpfen gegen die Ausgliederung von Servicebeschäftigten und die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen. Sie wollen keine Serviceorganisation sein, ihr Ziel ist die Politisierung und Vernetzung der Beschäftigten.

Die TERE sind 2023 aus dem MATS hervorgegangen. Sie sind im Krankenhaus La Paz im Norden der Stadt aktiv. Sie beteiligen sich an den Betriebskomiteewahlen und konnten über diesen Weg eine Freistellung gewinnen, denn die Freistellungen der Beschäftigtenvertretungen werden basierend auf den Ergebnissen der Wahlen anteilig verteilt. TERE setzen auf Methoden des Organizings und konnten dadurch konkrete Verbesserungen erstreiten. Ein von den Aktiven identifiziertes Problem war die sehr kurzfristige Veröffentlichung der Dienstpläne. Dagegen starteten die Gewerkschafterinnen und Gewerkschafter 2022 eine Petition und nutzten die organisierenden Gespräche in der Belegschaft zum Aufbau ihres Netzwerkes. Die Auseinandersetzung war erfolgreich. Die Dienstpläne müssen seitdem drei Monate vorher veröffentlicht werden.

»Die Unterstützung aus der Bevölkerung fiel viel größer aus als jemals bei Streiks im Gesundheitswesen in Deutschland.«

Die Basisgewerkschaft konnte außerdem bessere Rechte auf Teilzeit während Schwangerschaft und Kinderbetreuung erringen. Allein der Aufruf zu einer Demonstration im Mai 2024 reichte dafür aus. Der Arbeitgeber wollte negative Presse durch demonstrierende Mütter mit ihren Kindern vermeiden. In allen anderen öffentlichen Krankenhäusern wurden Rechte auf Teilzeit wegen Personalmangel abgewickelt. Im Krankenhaus La Paz wurde das erfolgreich verhindert.

TERE forderte außerdem, Überstunden in Freizeit umzuwandeln, statt auszuzahlen. Hintergrund dieser Forderung ist, dass – vor allem im Sommer – wegen Personalmangel häufig Doppelschichten gearbeitet werden. Diese Mehrarbeit wurde ausgezahlt. Das führte zu noch höherer Belastung, weswegen die Kolleginnen und Kollegen einen zeitlichen Ausgleich einforderten. Drei Sommer hintereinander wurden diese Doppelschichten bestreikt. Dieser Kampf wurde 2025 gewonnen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben nun das Recht, für doppelte Schichten Zeitausgleich zu bekommen.

Zurzeit experimentiert die TERE mit der Methode des sogenannten umgekehrten Streiks. Die Beschäftigten leisten am Streiktag Dienst nach Vorschrift und verweigern alle über ihre vertraglich geregelten Pflichten hinausgehenden Arbeiten. Umgekehrte Streiks können unabhängig von etablierten Gewerkschaften ausgerufen werden, die Beschäftigten haben keine Gehaltseinbußen. Der Arbeitgeber wird mit der Unterbesetzung konfrontiert. Das Instrument funktioniert, der Fokus auf Selbstorganisation und die Erfahrungen von Stärkeaufbau und Handlungsmacht stärken die gewerkschaftliche Bewegung. Aber all diese Erfolge und die auf dem Organizing-Ansatz basierenden Methoden werden von den etablierten Gewerkschaften abgelehnt.

Die fehlende Einheit

Aufgrund der sozialpartnerschaftlichen Ausrichtung der Großgewerkschaften und der Zersplitterung der Gewerkschaftslandschaft ist es für Arbeitgeber und die rechte Kommunalregierung ein leichtes, ihre Agenda durchzusetzen. Die Tarifverhandlungen werden pro Krankenhaus geführt und einen Flächentarifvertrag gibt es nicht. Die Verhandlungsdelegation besteht aus einer anteilig am Wahlerfolg berechneten Anzahl der Mitglieder des Betriebskomitees.

Diese Konstellation führt dazu, dass kleinere Organisationen, die kämpferische Gewerkschaftsarbeit machen und offensive Forderungen stellen, oft überhaupt nicht Teil der Verhandlungen sind. In den Verhandlungen treffen dann noch zusätzlich die unterschiedlichen Interessen der beteiligten Gewerkschaften und berufsständischen Vertretungen aufeinander. Die lassen sich leicht gegeneinander ausspielen, sehr zur Freude der Arbeitgeber.

»Druck von der Straße kann niemals die Organisierung der Beschäftigten im Betrieb ersetzen, wie die Erfahrungen aus Madrid uns lehren.«

Streiks wird ihre politische Schlagkraft entzogen, weil die Notdienste maßgeblich vom Arbeitgeber festgesetzt werden und im Wesentlichen der Sonntagsbesetzung entsprechen. Klagen dagegen haben zwar gute Erfolgsaussichten, aber da Gerichtsentscheidungen bis zu vier Jahre später gefällt werden, ist auf dem Rechtsweg kurzfristig nichts zu holen.

Die Situation ist verzwickt. Und das Potenzial, Veränderungen innerhalb der großen Gewerkschaften zu erreichen, sei äußerst begrenzt, so die Aktiven bei TERE. Die bestehenden Strukturen seien schwer zugänglich und Bestrebungen, die Gewerkschaft wieder auf kämpferischen Kurs zu bringen, sind nicht gerne gesehen; teilweise werden unbequeme Kolleginnen und Kollegen gleich ganz aus den großen Gewerkschaften ausgeschlossen.

Straße und Betrieb

Der Kampf für eine gute öffentliche Daseinsvorsorge wird zumindest in Spanien jedoch nicht nur im Betrieb geführt. Die im Krankenhaus aktiven Basisgewerkschafterinnen und -gewerkschafter sind mit der umliegenden Bevölkerung eng vernetzt. Das war die Stärke der Marea Blanca. Die Unterstützung aus der Bevölkerung fiel viel größer aus als jemals bei Streiks im Gesundheitswesen in Deutschland. Nachbarschaftskomitees, also Basisorganisationen im Stadtteil, waren Motor der Protestbewegung.

Ein wichtiger Akteur dieser Stadtteilarbeit sind die sogenannten Mieterinnengewerkschaften. Wie auch die Marea Blanca wurden sie als Reaktion auf die neoliberalen Angriffe nach der Finanzkrise gegründet. Durch die Finanzkrise schnellte die Arbeitslosenquote auf 25 Prozent. Von 2008 bis 2019 wurden eine Millionen Wohnungen zwangsgeräumt. Dagegen organisierten politisch aktive Menschen verschiedene Aktionen, von Besetzungen über Rechtsberatungen bis zu Demonstrationen. Aktive aus diesen Bewegungen bauten mit den Mieterinnengewerkschaften nachhaltige, arbeitsfähige Strukturen wie die Madrider Organisation Lavapies auf. Durch ihre in den Stadtteilen verortete Basisarbeit erreichen und organisieren sie viele Menschen – die oft auch dafür bereit sind, für eine bessere Gesundheitsvorsorge auf die Straße zu gehen.

Um Druck auf die Regierung auszuüben, waren und sind diese politischen Bündnisse in Madrid enorm wichtig. Durch ihre Mobilisierungsfähigkeit konnten die gröbsten Privatisierungsversuche der rechten Regierung in Madrid abgewehrt werden. In der Krankenhausbewegung in Deutschland können wir von dieser Praxis aus Spanien lernen. Zeitgleich kann Druck von der Straße niemals die Organisierung der Beschäftigten im Betrieb ersetzen, wie die Erfahrungen aus Madrid uns lehren. Ohne geschlossene und kämpferische Gewerkschaftsarbeit im Betrieb, werden die Errungenschaften von der Straße klammheimlich abgewickelt.